智慧医疗:家庭医生签约服务管理平台建设方案

长期以来，众多基层乡镇卫生院由于人才匮乏、设备简陋、服务项目少、诊疗水平参差不齐等问题，难以有效起到“首诊”作用。广大群众不敢相信基层医疗机构的诊疗水平，所以一旦出现疾病状况，病人及家属大多选择到大城市、大医院求诊，目前的医疗病人分布状况呈现出：基层乡镇卫生院门可罗雀，基层医务资源严重闲置浪费；大医院人满为患，医务资源长期处于“战争状态”供不应求。而老百姓“看病难，看病贵”已是不争的事实。智能家庭医生管理系统的出现和普及将对解决医疗资源利用不合理和老百姓“看病难，看病贵”等问题的解决起到重大作用。

一、政策背景  

为有效解决百姓看病难看病贵和医疗资源利用率的问题，国家积极推进分级诊疗制度，而推进家庭医生签约服务是实现分级诊疗的关键。因此，国务院医改办、国家计生委、国家发改委、民政部等七部门于2016年6月6联合发布《关于推进家庭医生签约服务指导意见》，意见提出：到2017年，家庭医生签约服务覆盖率达到30%以上，重点人群签约服务覆盖率达到60%以上，到2020年，力争扩大到全人群，形成与居民长期稳定的契约服务关系，基本实现家庭医生签约服务制度的全覆盖。

二、智能家庭医生健康管理系统概述

智能家庭医生（Smart Family Doctor）通过可穿戴移动医疗器械全天候监测身体数据，再通过移动互联网和智能移动终端将数据向专业医生进行反馈，以便医生可以对病人进行及时的远程诊疗，从而进一步优化个人身体检测与健康管理服务。
 

智能家庭医生（Smart Family Doctor）由“智能移动互联检测终端”、“手机APP”、“智能家庭医生健康管理平台”、“签约居民健康管理系统”等部分组成，智能家庭医生是一个开放的平台，几乎可以兼容所有可穿戴移动医疗设备。现在配备的医用诊疗设备，可以满足公共卫生检查，重点人群的筛查和远程监控（老年人，慢性病，0-6岁儿童，孕产妇，残疾人等）。

家庭医生出诊时携带“智能家庭医生-全科医生出诊箱”出诊，可以实现对签约居民37项以上个人健康数据的采集，数据可同步到XX省公共卫生平台进行检查，确诊；对于不能确诊的患者，家庭医生可以通过智能家庭医生终端向上级医院专科医生求援，上级专科医生通过视频可以进行远程会诊，并可以智能家庭医生终端通过查询该签约患者的历史健康数据和实时检查数据，以确定治疗方案和是否需要转诊。
 

重点人群通过使用智能家庭医生远程设备，除了可以享受签约家庭医生团队的健康监护服务外，还可以在家检测自己及亲人的血压、血糖、心电、胎心、尿液等37项重要生理参数，检测结果实时同步到签约家庭医生团队，对于异常的数据，平台会实时显示和报警；对于家庭医生没有及时处理的异常数据，平台会及时通过短信或电话通知签约的家庭医生进行处理。
 

“签约居民健康管理系统”是XX，针对家庭医生签约所开发的一个资源整合、统一高效的健康管理系统。通过互联网技术在签约医生团队和居民之间建立一个远程健康管理体系，使签约医生团队可以随时关注居民的身体健康，并可以实时与其取得联系。使得签约医生团队能够及时发现，并最大化满足居民对健康的需求，大大提高居民满意度，增加了签约医生团队和居民之间的粘性。远程监控服务还可以加大签约居民对签约医生的认同感，增强群众对于签约服务的获得感。
 

3.1建立家庭医生服务团队

家庭医生团队在政府部门的组织领导下形成，团队成员分别由基层医疗卫生机构注册全科医生、护士以及公卫医师，乡镇卫生院医生等构成家庭医生团队的基础，并与二级以上医院专科医师结成家庭医生团队。
 

为了使家庭医生团队能给签约居民提供更便捷和更有效的医疗服务，智能家庭医生服务平台为家庭医生团队搭建了内部信息沟通平台，方便上下级医生间的信息沟通，病人数据传递，病情判断，诊治意见交流等；同时做到病人的诊治，给药，转诊等全过程自动记录保存（以便减少医患纠纷等，数据管理权限归政府指定的卫生监管部门）。
 

3.2家庭医生服务团队的运作

智能家庭医生远程会诊、即时通讯功能可帮助各级医疗团队实现有效沟通。从而做到：一般病症的患者就可以在基层卫生机构有效看病就医；如果基层卫生医疗机构遇到不能解决的疾病问题，可以及时联系上级专业医生，得到及时的指导；若仍然不能解决问题，基层医生就可安排患者转诊到上级医院就诊；重疾康复病人可回到基层卫生医疗机构机构进行康复治疗，这就真正的实现了“健康进家庭、小病在基层、大病到医院、康复回基层”的新格局，这也真正地做到了国家所倡导的分级诊疗。家庭医生团队的组建，鼓励大医院专家到基层医疗机构服务，和基层家庭医生结成家庭医生团队。加大基层医疗人才的培养和引进，不断提高基层医疗机构医生的诊疗水平和服务力。
 

四、签订家庭医生服务协议

要把家庭医生签约服务落到实处，必须要做到以下方面：首先，由政府牵头组建的家庭医生签约服务团队根据服务范围和服务人口，合理划分家庭医生签约服务责任区域，居民和家庭可自愿选择一个家庭医生团队签订服务协议；其次，在地方社区医生为居民服务的过程中，家庭医生签约团队可以与居民进行面对面的交流、介绍家庭医生服务项目，并详细地解释家庭医生服务可以给居民带来怎样的好处与便利；然后，对于接受家庭医生签约服务的居民就可立即签订纸质和电子版本的家庭医生服务协议，协议内容可根据签约居民的个人身体健康状况由双方协商决定，同时明确双方的责任、权利、义务及其他相关事项，签约周期原则上是一年，期满后居民可续约或选择其与他家庭医生团队签约，这样可建立有效的竞争机制，提高家庭医生团队的业务水平和服务质量；最后，若有特殊身体状况的居民，可签订不同服务项目，但需要收取额外的服务费用，收取的服务费用可由各地卫生计生、人力资源社会保障、财政、价格等部门根据服务内容、签约居民结构以及基本医保基金和公共卫生经费承受能力等因素协商确定。

 

在签订服务协议后，签约居民通过手机下载安装智能家庭医生服务平台（APP）与家庭医生进行实时对接服务，并在家庭医生签约平台上通过电子合同，确定签约内容，双方签字后生效，平台自动将双方绑定。通过智能家庭医生提供的移动医疗检测设备可为签约居民进行多项身体数据检测，检测完毕后，数据将自动上传并保存至云端。家庭医生团队提供24小时的远程监护服务，并可随时读取签约居民的身体健康数据，一旦签约居民身体出现异常，智能家庭医生监护平台会马上呈现健康报警状态，家庭医生团队会马上打电话联系签约居民或及时上门为病人进行诊治。这为留守孤寡老人、儿童、残疾人等特殊人群的健康提供了有力的保障，同时监测数据也可以传输到亲人手中，减少远在外地工作的儿女、亲人们的担忧，形成以家庭为单位的保障体系，增加亲情。
 

4.1 智能家庭医生服务平台为签约居民提供的具体服务

居民签约后，将享受家庭医生团队提供的基本医疗、公共卫生和约定的健康管理服务。智能家庭医生目前提供的检测设备可以检测多项公共卫生服务项目，包括血糖、血压、血脂、血氧、胆固醇等37项身体数据；同时也可根据居民的健康状况和需求制定个性化的健康管理方案，包括健康评估，康复指导、家庭病床、中医药"治未病"服务、远程健康监测等多项服务。

4.1.1 基本医疗服务

基本医疗服务包涵常见病、多发病的中西医诊治、合理用药、就医路径指导和转诊预约等等。在家庭医生团队为签约居民服务的过程中，智能家庭医生服务平台担任着至关重要的角色。智能家庭医生服务平台不仅可精确的记录用药时间、效果，而且还可生成用药后的身体健康趋势图，可清楚地知道医生诊断用药的合理性。   
                          

（智能家庭医生APP截图）

家庭医生签约服务项目的发起是中国医疗改革的重要起步，主要目的在于实现"基层首诊、急慢分治，上下连动，双向转诊"的就医模式。智能家庭医生服务平台的建立促进了上下级医疗团队的交流互动，提升基层卫生机构的技术、业务水平；为基层重症患者到二级以上的医院就诊提供了绿色通道，基层卫生机构医生可帮患者直接在上级医院预约挂号、预订床位等；一旦病人缓解病情或治疗完毕后做康复治疗，上级医院可把病人转送回基层医疗机构，这不仅为病人节约了前期求诊时间和后期的康复治疗费用，也帮助二级以上医院缓解了病患集中和床位紧张等问题。

4.1.2 公共卫生服务

公共卫生服务涵盖国家基本公共卫生服务项目和规定的其他公共卫生服务。国家基本公共卫生服务项目，是促进基本公共卫生服务逐步均等化的重要内容，是深化医药卫生体制改革的重要工作，是我国政府针对当前城乡居民存在的主要健康问题，以儿童、孕产妇、老年疼、慢性疾病患者为重点人群，面向全体居民免费提供的最基本的公共卫生服务。智能家庭医生推出的全科医生出诊箱可提供全面的健康体检项目，包括血糖、血压、血脂等37项数据，通过移动设备监测，数据将自动上传并保存至智能家庭医生服务平台，而且智能家庭医生服务平台可对接省公卫平台，并将数据上传至省公卫平台，简化了以前以手工录入为主的繁琐程序，同时保证了体检数据采集的有效性和时效性，提高了基层公卫人员的工作效率。

 

（智能家庭医生终端添加用户截屏）
 

 

（智能家庭医生终端个人数据汇总截屏）
 

 

（智能家庭医生终端个人基本信息截屏）
 

  

                  （智能家庭医生个人健康数据终端截屏）

4.1.3 健康管理服务

健康管理服务主要针对居民健康状况和需求，制定不同类型的个性化签约服务内容，可包括健康评估、康复指导、家庭病床、家庭护理、中医药“治未病”和远程监控等服务。通过不断优化签约服务内涵来满足居民多样化的医疗卫生服务需求。
 

智能家庭医生旗下针对家庭有多种系列产品，分别有慢病管理系列，孕婴系列和十五个单品医疗诊疗器械，适用于不同的客户群体。移动监测设备可为签约居民进行具有针对性的健康项目体检，同时体检数据会实时上传至签约家庭医生服务团队。根据检测参数，签约家庭医生服务团队会第一时间做出反应，智能家庭医生服务平台也会根据家庭医生团队的建议，形成一份综合性的个人健康报告，而且长期检测的健康数据也会形成一个健康趋势图，让签约居民及时直观地了解自身的身体状况，做到有病早治疗，无病可安心。而且健康报告、趋势图可同步到亲属，家人，朋友，监护人。根据检测报告，居民可与家庭医生签订定制化的服务协议，包括具体服务项目内容、频率、周期以及方式等明细。家庭医生签约服务协议的签订解决了签约居民或家庭对健康问题的后顾之忧。  

                       （体检报告及亲情提醒截图） 

4.2 智能家庭医生服务平台如何加强签约服务的绩效考核

4.2.1 设定绩效考核标准

根据国医改办[2016]1号文件要求为家庭医生团队建立科学、有效的考核机制。建立完善的绩效考核机制是促进家庭医生提供优质服务的关键，各地方卫生计生、中医药管理、人力资源社会保障、财政等部门健全签约服务标准和管理规范，建立以家庭医生签约对象数量和构成、服务质量、健康管理效果、居民满意度、医药费用控制、签约居民基层就诊比例等为核心的签约服务评价考核指标体系。
 

然而智能家庭医生服务平台如何实现家庭医生的考核呢？首先，智能家庭医生签约服务平台根据各地方部门提出的考核标准，建立了一个完整的考核系统。对于签约居民数量和构成比例，智能家庭医生可统计并随时查看到签约居民人数、签约人口构成比例，甚至也可详细地查看到签约居民基层就诊比例、健康管理效果（复诊率）、上门率、转诊率以及用户的活跃度等多种统计数据，这些数据将成为考核签约家庭医生签约服务团队的工作效率的有力凭证。
 

 

4.2.2 评价和意见反馈平台

智能家庭医生签约平台也提供了签约居民的服务评价与意见反馈平台，在每次家庭医生签约服务完毕后，签约居民可登陆服务评价和意见反馈平台填写对于服务的个人感受，评语以及建议等内容。家庭医生服务团队是无法查看反馈平台里的信息内容，只有家庭医生的监管部门或人员可以随时查看，以便了解到家庭医生团队的服务质量和居民满意度。

 

 

4.2.3 开展定期考核

对家庭医生服务团队开展定期考核。在每个社区，周期性的开展考核会议，由家庭医生代表、签约居民代表和社会代表共同参加，可以通过口答或笔式的方式对家庭医生代表进行技术和业务水平考核，以匿名或实名问卷调查的方式向居民和社会代表考核服务质量和满意度，医疗卫生管理机构通过智能家庭医生服务平台及时向社会公开考核结果，签约群众可根据测评结果，选择自己喜欢信任的家庭医生团队签约（我们建议在一个区域里至少有两个同一属性的家庭医生团队，以增加团队竞争、促进团队进步，同时也给人民群众更多的选择）。

4.2.4 建立绩效挂钩机制

建立绩效挂钩机制是督促家庭医生团队有效工作的前提。可根据家庭医生团队的上门就诊率、复诊率、转诊率、管理服务人数等参数作为业绩考核基数，以上数据都可通过智能家庭医生系统进行准确的统计，并且可明确的查看到哪些工作人员达标或哪些工作人员不达标。对于达到考核标准的，就给与发放绩效工资；对于超额完成考核指标的，就给与奖金或个人职位提升作为奖励；对于考核不达标、评价结果不合格、群众意见突出的家庭医生团队建立相应的惩处机制，比如降低薪资或取消医师资格等等（当然因为评价低，签约量和管理的人群自然就会少，签约后由签约人群支付的收入就会减少）。 

4.3 智能家庭医生如何为家庭医生签约服务提供技术支持

家庭医生签约服务项目的落地离不开信息技术的支持，XXXX有限公司2年来投入千万资金建立智能家庭医生远程医疗解决方案，拥有全国领先的互联网和远程医疗信息技术，（已经获得六项软件著作权，另有5项在申请中）。作为XX本土的医疗互联网公司，我们受到地域和资金的限制，发展缓慢。但也正是因为地域原因，我们比其它全国性的互联网公司更明白，西部地区的人民更需要什么。当然作为XX本土的企业，政府的监管可以更加到位，通过政府的指导和监管，智能家庭医生可以为XX人民和XX的医疗做更多的事。我们坚信智能家庭医生强大的信息系统平台，大数据处理能力和专业的技术团队可以为实现家庭医生签约服务的具体实施提供强有力的保障。众所周知，签约服务的顺利推进、签约双方的良性互动都必须以资源共享，互联网+，远程医疗，大数据收集、整理等技术作为前提条件。

4.3.1 实现各级医疗机构之间的资源共享

如何促进不同医疗卫生机构之间资源共享，智能家庭医生信息平台系统搭建了一个友好的共享渠道，通过利用“互联网+”、远程医疗等新技术，提高家庭医生、二级以上医院医生和签约居民之间联系、加快互动的效率，同时节约成本（数据多跑路，百姓少跑腿）、扩大签约家庭医生管理的人数，提高家庭医生收入，改善体验、提升绩效。

4.3.2 建完善的区域医疗服务平台

家庭医生服务项目的完美实施必须以一个完整的医疗卫生信息平台为基础。智能家庭医生可以为签约居民建立健康档案、保存电子病历，以及形成检验报告等多项功能，并可同时实现医疗系统的信息共享和业务协同。

 

4.3.3 公共卫生检查记录和健康筛查功能

智能家庭医生为完善家庭医生签约服务，提供智能全科医生出诊箱等设施设备的配备。智能家庭医生全科医生出诊箱是适用于社区卫生服务中心、基层卫生院的智能化移动医疗设备，它可以完全脱网使用，主机自带内存，可存储5000人以上个人健康数据，有网时会自动上传数据。帮助签约医生轻松准确采集人体37项数据，并自动得出分析结果，生成健康对比值，便于家庭医生做出诊断。在检测后，数据会自动上传保存，方便签约医生对居民的健康进行管理。同时利用移动互联网，可实现医疗保障、医疗服务、健康管理信息的共享，完成《国家基本公共卫生服务规范》中（除血常规，肝肾功外）大部分体检项目，根据需求还可以增加手持式B超机。

4.3.4 搭建多种方式的交流平台

通过智能家庭医生客户端：手机APP和PC端，搭建起了家庭医生和签约居民的交流平台，为信息咨询、互动交流、患者反馈、健康管理提供了便利。

 

4.3.5 预约就诊

智能家庭医生管理平台通过互联网为签约居民提供在线预约诊疗，候诊提醒、划价缴费、诊疗报告查询、药品配送和健康建议推送等服务。这些服务有利于签约居民进行就医咨询，提前安排就医计划，减少候诊时间；也有利于签约团队、医院提升管理水平，提高工作效率和医疗质量，降低医疗安全风险，增强群众对于签约服务的获得感。

4.3.6 签约医生评价系统

签约医生评价系统是以签约居民为主体的反馈评价系统，居民可通过系统对签约医生进行评价，评价与反馈内容同时上传并保存至上级管理机构。上级机构可随时查看所管理家庭医生团队的反馈与评价，并可将反馈评价情况及时向社会公开，作为家庭医生团队绩效考核的依据和居民选着家庭医生团队的参考。

4.3.7 远程会诊功能

通过远程医疗、即时通讯等方式，加强了二级以上医院医师与家庭医生的技术交流与业务指导。当家庭医生在为居民诊断遇到疑难问题时，二级以上医院可通过远程医疗技术辅导家协助庭医生解决或直接为边远地区群众服务，这样既提高了医疗时效，又降低了医疗成本，也减轻因不必要转诊所致的就医费用。同时借助智能家庭医生远程医疗系统，各级医疗机构之间可以实现相应业务知识、科研经验和方法的共享。并且大型医疗机构可以利用该系统，对区域内的中小医疗机构进行医疗业务培训，以提高其医疗水平。

                    

4.3.8 三级医院联动，双向转诊功能

“医院三级联动，双向转诊功能”是智能家庭医生的又一大特色，智能家庭医生利用移动便携诊断设备实时收集患者病情，并将患者病情数据通过互联网云端数据共享储存技术保存起来，经过基层、二级、三级医院查看后决定由哪一层医院接诊，如患者在接受该层医疗条件治疗的前提下病情依然未见好转，智能家庭医生将为该患者联系、推荐高一级的医院进行诊疗，并帮助其尽快转诊进入高一级医院取得绿色通道，争取治疗时间。同理，当患者在较高级别的医院接受治疗并且病情稳定，低一级别的医疗机构已然可以胜任帮助患者进行治疗和康复的职能的时候，智能家庭医生将协助患者向低级别的医疗机构转诊，由此减轻高级别医院的工作负担同时减轻患者的诊疗负担，也为其余有需要的患者进入高级别医疗机构创造机会，最终帮助达到充分利用医疗资源的目标，帮助解决百姓“看病难，看病贵”的难题。

4.3.9居民健康数据监控，报警，健康趋势分析功能

智能家庭医生通过移动医疗检测终端实时取得使用者身体状况参数同时上传至互联网，并透过专业平台统计形成详实的数据报表，和直观的统计图。医院医生由此可以远程监测分析居民的身体健康数据，并以数据为基础分析居民健康状况，然后作出初步诊断，提出预防和治疗意见。智能家庭医生平台也会在接收到居民健康反常数据的时候向居民以及医院医生发出报警提示。

 

4.3.10 辅助用药功能

辅助用药功能是智能家庭医生独有的功能，它不记录了医生处方，同时还是还添加了患者用药提醒，最重要的是此功能还有药效、服药量和身体相关数据的对比图形，这就方便了我们的家庭医生能够更为精准的掌握自己所管理的病人的病情变化，服药所造成的身体细微变化，有利于家庭医生更精准地给药。

            

4.3.11 四级（国家，省，市，县，）数据统计管理功能

智能家庭医生还有一个极其重要的作用就是统计居民健康大数据，可以为各级政府机关进行居民健康普查提供数据支持。

 

      

（XX州报告统计样图）                

 

（XX县报告统计样图）

 

五、智能家庭医生方案实践案例
智能家庭医生服务平台经公司技术研发团队近两年时间的不懈努力，于2016年3月30日最终完成了服务系统构建以及调试工作。2016年4月，公司销售团队便开始了智能家庭医生服务系统及产品的全面推广，产品一经市场推广便得到了良好的市场反应与认可。在政府的大力支持下，智能家庭医生项目将不仅可以为广大民众提供基本医疗服务项目、国家公卫服务项目，而且还能定制个人健康管理服务内容。截至目前，智能家庭医生服务系统与产品已被应用于XX省XX州等地方的30多个基层卫生机构，真正的落实了公共卫生服务工作，简便了基层卫生工作人员的工作程序，大大地提高了工作效率，同时保证了公卫数据的准确性和真实性。

项目实施图片：
今年国医改办下发的[2016]1号文件《关于家庭医生签约服务指导意见的通知》引起了移动医疗行业的一阵轰动，同时也逐渐地揭开了移动医疗行业的神秘面纱，促进此行业进入明朗化状态。响应此文件的指导精神，智能家庭医生提出了一份完整的解决方案，可帮助家庭医生签约服务工作尽快落实，并加快促进中国医疗改革的工作步伐。