智慧医疗:医疗保险信息管理系统建设方案

随着中国经济体制改革的进一步深化,为不断完善社会保障体系,国家医疗保险制度改革政策相继出台，现在运行的医保信息系统已经很难适应国家医疗保险新的政策及业务的需求。创生公司的工程师们5年来积累了丰富的经验，建立了完善管理理论，先后独立或参与开发了桂林市医疗保险信息系统、梧州市医疗保险系统管理系统、河池地区医疗保险信息管理系统、柳江县医疗信息管理系统、容县医疗保险信息管理系统、临桂县医疗保险信息管理系统。5年后我们重新定位、重新整合资源，凭借着多年的开发经验，吸取国内外最先进的管理思想并结合最先进的科学技术，开发了一套成熟、完善的MIIMS（医疗保险信息管理系统）。
 

系统将社会保险五大险种合一进行综合管理，基本上囊括了医保所的所有业务。采用VPN技术将定点医疗机构与医保所互联，实时联机交易方式，消费数据即时传送到医保所，方便监督与审核。数据采用集中存储方案，保证数据完整性和安全性和易维护性。

参保单位采用电子报盘系统申报参保数据信息，实现快捷、干净、方便的无纸化办公。系统本着提高医疗保险的效益性、公正性及决策的科学性，以投保对象、医疗机构（医院、药店）、医保中心、资金机构作为业务主体，通过医保业务管理、医疗机构管理、信息交换、系统维护、医疗机构的消费管理等系统功能，全面地实现了医保管理的自动化和科学化。同时该系统能够及时地向管理者和决策者提供医疗保险的各种信息。

因此，该系统在提高医保管理效率、降低医疗资源消耗及保证医疗保险政策改革的科学性等方面都将起到重要作用。 该系统不管从技术上还是管理上和实际应用上在医疗保险行业系统来说都是处于国内领先的水平。

系统达到的目标：

1、 采用VPN技术取代原来定点医疗机构以PSTN拨号方式与医保中心网络互联的方案，解决了由于网速低和网络不稳定给医保数据带来的困扰，同时也取代了定点医疗机构原来采用DDN专线与医保中心网络互联的方案，降低了网络投资的费用。 
2、VPN网络采用IPSEC或SSL安全协议，保证了系统的安全性。
3、为了有效地对定点医疗机构及参保人的医疗情况进行实时监督，以便能够及时地掌握参保人的就诊情况，同时解决因为数据的不及时传输造成数据丢失问题，系统采用实时联机交易方式。

4、系统数据采用的集中存储方案，使得数据库容易维护，并且保证了数据的一致性、安全性和完整性。也避免了因为定点医疗机构不按要求操作丢失数据无法恢复的情况。
5、系统从五险合一的管理模式进行架构，充分满足新业务的需求。
6、系统将完成以下主要业务需求：系统管理、基金管理、医疗管理、结算管理、财务管理、统计报表、决策分析、电子申报管理系统、定点医疗机构接口、定点医疗机构结算系统、网络申报与审批系统、医保网站、触摸屏查询系统、电话语音查询系统。

7、系统以敏锐细腻的江南人文、智慧勤奋、诚信务实为基础，结合柔性化软件技术平台，为用户提供互动便捷的软件技术和灵活周到的细致服务，以关注客户的需求的倾心设计，超越客户期待的服务理念，使系统真正能够提升医保经办水平和服务质量，方便参保人和参保单位，提高全民的医疗健康水平。

8、系统将尽可能向国家"金保工程"靠拢，遵从"金保工程"的规范，按国家社会保障体系信息一体化标准设计与规划，容易实现全国社保系统的互联，为促进国家社会保险网络信息建设的统一规划、节省投资策略做出贡献。

系统功能详细介绍：

根据医疗保险业务流程，整个信息系统由系统管理、基金管理、医疗管理、结算管理、财务管理、IC卡管理、个人账户管理、医疗管理、医疗综合查询、结算管理、报表管理、决策分析、电子申报管理系统、定点医疗机构接口、定点医疗机构结算系统、网络申报与审批系统、医保网站、触摸屏查询系统、电话语音查询系统组成。

系统管理包括用户权限管理、操作日志管理、交易日志、政策参数管理、常用代码字典管理、基础数据管理、数据库备份等功能。系统管理着重安全性、业务易拓展性、易操作性进行设计。

基金管理是实现基本医疗、工伤、生育保险三大险种的基金管理，主要功能模块包括参保单位管理、参保人员管理、征缴管理、划拨管理、报盘接口、IC卡管理等功能。

创生医疗保险信息管理系统的一大亮点就是与创生财务管理系统实现了天一无缝的对接，实现医保系统的财务信息数据轻松导入到财务系统中，无需人工重新的录入。

4. IC卡管理

本系统的所有交易几乎都通过IC卡操作或认证，IC卡记录了参保人的基本信息及个人帐户余额，由于系统是实时在线联机交易，所以IC卡的余额只做备份及验证是否与数据库个人帐户余额相等使用，这样既保证了系统在IC卡被损坏的情况下也不影响个人帐户的费用出现错误，即使是IC被一些恶意攻击的人改IC卡余额也不要紧。IC卡可以按单位发放，也可以选择单个人发放，系统自动生成IC卡序号。
 

5. 个人账户管理

该功能不仅包括了个人帐户查询,查询内容包括个人基本信息、帐户总收入、帐户总支出、帐户余额及最后一次更新个人帐户余额的人和时间，简洁清晰的设计方式让用户看了一目了然。
而且还包括了个人帐户收支明细查询,此功能列举了个人帐户收支的每一笔明细及交易好的当前帐户余额，用户可以根据划拨、门诊消费、住院消费、交易时间等条件组合查询个人帐户明细内容。

该系统可以进行个人帐户利息计算,个人帐户的每一笔交易系统都记忆了利息积数，因此每年计算个人帐户的利息时非常容易而且准确。可以进行个人帐户利息划拨按医疗保险政策，个人帐户余额利息必须足额划入个人帐户。
 

医疗管理包括医保目录管理、病种管理、审批管理、报销管理、医疗审核管理、医疗消费查询、住院监视管理等功能，其中报销管理包括了基本医疗费用保险、工伤医疗费用报销、工伤待遇审核登记与待遇基金发放、生育医疗费用报销及生育待遇津贴发放。

7.医疗综合查询

提供复杂的医疗费用查询与统计功能，包括门诊费用查询，慢性病报销查询，住院费用查询，工伤人员医疗费用报销查询等功能。

结算管理包括参保人门诊结算、参保人住院结算、定点机构门诊月结算、定点机构住院月结算、月结流水生成，结算综合查询等功能。

据我们调查，现在大部分的医保系统都没有完全完成统计报表的功能，因为统计报表的数据项非常复杂，很多工程师在最初设计上都没有把统计报表放到重要模块里进行统一设计，导致报表最终难以取到数据准确的数据。我们的思维则反过来，我们进行系统设计的基础就是从报表数据项做分析，使更加完整。统计报表包括以下报表：基本医疗保险个人帐户基金收支表、基本医疗保险统筹基金及个人帐户基金支出明细表、基本医疗保险统筹基金收支表、基本医疗保险基金暂收暂付款明细表、特殊人员医疗保险基金收支表、补充医疗保险基金收支表、公务员医疗补助基金收支表、工伤保险基金收支表、生育保险基金收支表、参加基本医疗保险人员及特殊人员情况表、基本医疗保险费征缴计划执行情况表、基本医疗保险及特殊人员医疗费用支出情况表、基本医疗保险月报表、参加工伤保险人员及基金征缴情况表、分行业工伤保险相关参数统计表、参加生育保险人员及基金征缴情况表、补充保险情况表、工伤保险、生育保险情况月报表。

决策分析子系统采用数据挖掘技术与多维分析系统对职工发生的数据进行监测分析，使劳动社会保障局掌握充分的材料和准确的数据，达到科学决策的目的。

我们借助Internet技术构筑了企业内部网Intranet，在Intranet实现特殊检查项目、特殊治疗项目的申报与审批，让原来医院-医保所来回跑的工作人员消失了，他们现在只需坐在电脑前点击几下鼠标就可以完成所有的工作。

目前，参保单位申报单位参保信息、个人参保信息时，必须先由参保单位填写面书面材料转交医保管理信息中心，医保管理信息中心再将申报信息逐一录入系统。如此一来，医保管理信息中心每年要耗费大量人力来录入申报信息数据，这样将大大降低了医保工作人员的工作效率，并且很容易造成数据的错录与漏录，导致缴费信息的不正确，让参保单位来回奔跑，甚至会与参保单位或参保人发生纠纷，大大损害单位形象。同时参保单位缴费时先由医保征管科发放缴费通知单到各参保单位，参保单位核对缴费通知单正确后方可缴费，缴费后又将划拨单发放给各参保单位。这样的工作不仅浪费掉双方很多时间，同时也也增加经费支出，如数万人的缴费信息单、划拨单，打印机磨损及油墨损耗等费用。

医保电子申报系统利用现代先进的计算机技术、科学的管理理念和成熟的网络通讯技术解决以上问题，走信息化、无纸化、自动化办公之路，为企、事业单位节约经费支出，提高企业形象。

考虑到大部分的医院或药店都没有自己MIS系统，因此必须为医院端开发一套门诊、住院结算系统，系统的主要功能包括：门诊刷卡结算、门诊消费数据查询、个人帐户冲值、门诊结算报表、住院登记、住院明细上传、住院结算、住院数据查询、住院结算单打印、住院结算报表等。

考虑到大部分的医院或药店都没有自己MIS系统，因此必须为医院端开发一套门诊、住院结算系统，系统的主要功能包括：门诊刷卡结算、门诊消费数据查询、个人帐户冲值、门诊结算报表、住院登记、住院明细上传、住院结算、住院数据查询、住院结算单打印、住院结算报表等。

医保中心网站建设的主要内容包括参保人在Internet上查询个人帐户余额、个人帐户划拨信息、个人帐户支出信息、个人使用统筹基金情况、单位缴费情况；IC卡挂失、IC卡密码修改；报销政策介绍、划拨政策介绍、医保用药介绍及办理业务流程介绍等。医保中心部署一台Web服务器，Web服务器与数据库服务器，同时通过公网IP与Internet连接。

参保人在触摸屏可以直接到查询个人帐户余额、个人帐户划拨信息、个人帐户支出信息、个人使用统筹基金情况、单位缴费情况、报销政策、划拨政策、医保用药及办理业务流程等信息，为参保人提供了更为人性化的服务，同时也是减少了医保工作人员的工作负担，提升了企业的形象。

电话语音系统实现了个人帐户余额的查询、IC卡挂失等功能。